meno a priezvisko (názov organizácie), presná adresa žiadateľa

								Obec Dúbravy
Dúbravy 196
962 12 Dúbravy
Vec
Žiadosť o povolenie zvláštneho užívania cesty

	Podľa ustanovenia § 8 zákona číslo 135/1961 Zb. o pozemných komunikáciách (cestný zákon) v znení neskorších predpisov a § 11 vyhlášky číslo 35/1984 Zb., ktorou sa vykonáva zákon o pozemných   komunikáciách   (cestný zákon)   žiadame   o   vydanie    povolenia na zvláštne užívanie cesty ......

1.	Zvláštnym užívaním bude:
- pozdĺžna rozkopávka za účelom uloženia vodovodu*, plynovodu*, telekomunikačného kábla*, elektrického kábla*, kanalizácie*,
- kríženie cesty  pretláčaním* - prekopaním* v hĺbke min. 1,2 m pod niveletou vozovky, za účelom uloženia vodovodu*, plynovodu*, telekomunikačného kábla*, elektrického kábla*, kanalizácie*.

2.	Práce budú vykonané v čase:
3.	Zodpovedný za vykonanie prác:
4.	Stavebné práce bude vykonávať:
5.	Odôvodnenie žiadosti:

							...........................................................
podpis a pečiatka

*- nehodiace sa prečiarknuť 

Prí1ohy:
1.	Stanovisko príslušného dopravného inšpektorátu (KR PZ SR- KDI, OR PZ SR-ODI)
2.	Kópiu stavebného povolenia, územného rozhodnutia, ohlásenie drobnej stavby a pod.
3.	v prípade rozkopávky – návrh vedenia dopravy 
4.	situáciu (náčrtok) so zakreslením cesty a inžinierskej siete 
5.	správny poplatok (145/1995 Z. z. Zákon o správnych poplatkoch)